Operation des eingewachsenen Zehennagels

Die Ursachen für eingewachsene Nägel ähneln denen anderer Fußkrankheiten: Fehlstellungen oder Deformierungen der Zehen, falsches Schuhwerk, Übergewicht, falsche Fuß- und Nagelpflege, Sport, Verletzungen beim Nagelschneiden, Wachstumsstörungen der Zehen sowie mangelhafte Hygiene. Infektionen des Nagelbetts sind fast immer eine Folge, aber nicht die Ursache des Einwachsens der Nägel.{pborder}

Eingewachsene Zehennägel lassen sich in fünf Formen unterteilen (Richert 2016):

• bei Säuglingen unter 2 Jahren: Ursache ist eine angeborene, zu kurze Nagelplatte. Behandlung erfolgt durch Bäder, Cremes, Nagelbettpflege. In 40 Prozent spontane Heilung oder Besserung.
• bei Kindern: Einwachsen des Nagels bei zu großem mittlerem seitlichen Nagelwall oder bei einer Seitverkrümmung der Längsachse des Großzehs. Behandlung konservativ oder operativ.
• bei Jugendlichen: Ursache sind entweder ein zu kleines Nagelbett in der Wachstumsphase oder ein oft trapezförmiger Nagel. Auch eine Rotationsdrehung des Großzehendglieds, ein zu dünner Nagel bei dickem Nagelbett, starkes pubertäres Schwitzen, Sport oder falsche Schuhe können Auslöser sein. Die häufigste Ursache ist allerdings das falsche Schneiden der Nägel oder gar das Abreißen der seitlichen Nagelecken durch die Jugendlichen selbst. Das ganztägige Tragen von Sneaker-Schuhen mit ausgeprägt feuchtem Fußklima weicht die Nägel auf, viele Jugendliche manipulieren und reißen fast zwanghaft daran herum. Bei der Operation sieht man in der Praxis dadurch oft sägezahnartige Veränderungen des Nagelrandes.
• bei Erwachsenen: Meist bei verdickten, zu harten oder zu stark gekrümmten Zehennägeln der Großzehen. Häufige zusätzliche Auslöser sind falsches Schneiden der Nägel, Verletzungen beim Nagelschneiden oder Sport.
• eingewachsener Zehennagel durch Unfall oder Operation: Missglückte Nageloperationen oder Unfallverletzungen des Nagels verursachen oft chronische Nagelbettentzündungen. Äußerliche Behandlungsversuche sind oft frustrierend, meist ist eine Operation erforderlich.

Alle Systeme der Schweregradeinteilung basieren auf der Bewertung folgender Kriterien: Rötung, Infektion, Schwellung, Geruchsbildung, Ausmaß wilden Fleisches, Schmerzhaftigkeit, Nagelform. Aus praktischen Gründen halte ich folgende Einteilung in 3 Stadien für sinnvoll:

• Stadium 1: Rötung, Schwellung und Schmerz bei Druck auf den Nagelwall. Der seitliche Anteil des freien Nagelrandes gräbt sich in den Rand des Nagelbetts ein. Oft wird versucht, den eingespießten, spornförmigen Nagelrand so tief wie möglich herauszuschneiden. Leider führt diese schmerzhafte Prozedur oft dazu, dass ein feiner, spitzer Nagelanteil seitlich zurückbleibt. Beim Nachwachsen des Nagels gräbt sich diese Spitze immer weiter ein und verschlimmert das Problem.
• Stadium 2 (Infektion, Vereiterung): Der eingewachsene Nagel ist ein Fremdkörper, der sich mit Bakterien besiedelt. Diese verschlimmern die Entzündung. Folge ist eine eitrige Nagelwallentzündung.
• Stadium 3 (Caro luxurians [„wildes Fleisch“]): Durch den chronischen Entzündungsreiz entsteht Granulationsgewebe und eine Verdickung des Nagelwalls. Dieses oft monate- oder gar jahrelang bestehende, blutende, eitrige, im Volksmund „wildes Fleisch“ genannte Wundgewebe kann sogar vernarben. Manchmal entsteht nur eine geringe Schwellung, die in keinem Verhältnis zu den massiven Schmerzen durch den unsichtbar eingewachsenen Nagelrand stehen. Oft sieht man aber auch enorm großes, geschwürig eitriges Granulationsgewebe. Obwohl dieses wilde Fleisch oft übel riecht und mit Bakterien infiziert ist, kann auf innerliche Antibiotikagabe meist verzichtet werden. Die Infektion ist nicht Ursache der Entzündung, sondern nur ein Folgephänomen. Eine äußerliche, antiseptische Behandlung ist sinnvoll, aber eine endgültige Heilung kann nur nach Beseitigung des eingewachsenen Nagelanteils erfolgen.

Die meisten milden Formen eingewachsener Zehennägel können von Podologinnen und Podologen hervorragend behandelt werden (Niederau 2020). Ihnen kommt bei der Vor- und Nachbehandlung der Operation eine wichtige Rolle zu. Jeder Chirurg sollte seinen Patient*innen auch nach der Operation dringlich die Fortführung der podologischen Therapie anraten. Die dauerhafte therapeutische Betreuung ist die beste Vorbeugung gegen ein erneutes Einwachsen nicht-operierter Zehennägel.

Wenn die podologische Behandlung nicht zu Beschwerdefreiheit führt, sollte mit der Operation nicht zu lange gewartet werden. Nur in seltenen Fällen ist eine sofortige, notfallmäßige Operation notwendig – vor allem nach Unfällen oder einer drohenden Blutvergiftung und Nagelbettzerstörung. Das Krankheitsstadium spielt eine Rolle, aber auch bei relativ geringer Entzündung und fehlendem „wildem Fleisch“ können so starke Schmerzen bestehen, dass eine Operation sinnvoll ist.

Wenn die folgenden Kriterien einzeln oder in Kombination vorliegen, lässt sich eine Operation meist nicht mehr vermeiden (1) nichtoperative Behandlungen bleiben erfolglos, (2) starke Schmerzen behindern im Alltag bei Beruf und Sport, (3) „wildes Fleisch“ wuchert vom Nagelwall über den Nagelrand, sodass ein chronischer Infektionsherd entsteht, (4) chronische (eitrige) Nagelbettentzündung trotz intensiver äußerlicher Behandlung, (5) lange Beschwerdedauer oder die Entzündung kommt in Abständen immer wieder, (6) es sind nur ein oder zwei Nägel betroffen – eine Entzündung vieler Nägel hat meist andere Ursachen.

Es gibt zahlreiche operative Techniken zur Beseitigung eines eingewachsenen Zehennagels, die mit dem Namen des „Erfinders“ bezeichnet werden: Winograd, Heifetz u. a. Mit den Begriffen „Emmert-Plastik“ oder „OP nach Emmert“ wird oft generell die Nagelrandoperation umschrieben.

Die Bezeichnung ist mehrheitlich falsch, denn Prof. Emmert entfernte mit dem Skalpell lediglich die den seitlichen Nagelrand bedeckenden Weichteile, verödete jedoch die Matrix (Nagelwachstumszone) nicht. Heute ist unter Chirurgen dagegen meist die keilförmige Ausschneidung von rund einem Drittel des betroffenen Nagelrandes in Kombination mit Entfernung des „wilden Fleisches“, Eröffnung und Auskratzen der Nagelwachstumszone und Direktnaht der Operationswunde üblich. Diese Standardoperation wird heute als „Drittelresektion“, Keilexzision oder parzielle Matrixektomie bezeichnet. Sie führt in etwa 70 bis 90 Prozent der Fälle zu einer dauerhaften Heilung (Eekhof 2012).

Wird dagegen nur entzündetes Gewebe und der eingewachsene Nagelanteil entfernt, ohne die Nagelwachstumszone (Matrix) teilweise zu veröden, ist ein Rezidiv vorprogrammiert.

Leider haben viele Patient*innen schlechte Erfahrungen mit der chirurgischen Keilexzision gemacht. Sie berichten angstvoll von schmerzhaften Betäubungsspritzen und großen Schmerzen während der Operation. Dies hat die Nageloperation etwas in Verruf gebracht, obwohl sie bei gekonnter Durchführung gute Heilerfolge liefert. Eine vollständige Nagelentfernung wird bei eingewachsenem Nagel zwar immer noch gelegentlich durchgeführt. Sie ist aber fast immer überflüssig, ja sogar riskant. Sehr häufig wird dabei das Nagelbett auch im zentralen, nicht entzündeten Anteil des Nagelbetts verletzt, sodass ein deformierter Nagel nachwächst. Gesundes Gewebe und die gesunden Nagelanteile sollten, wenn möglich immer geschont werden.

Die Art der Ausführung der verschiedenen Phasen der Nageloperation erklärt die Vor- und Nachteile der verschiedenen Operationsverfahren.

Nur bei Kleinkindern ist zur Operation ein Dämmerschlaf notwendig. Fast immer ist eine örtliche Betäubung („Oberst-Block“) ausreichend. Wir stellen mit drei Maßnahmen eine schmerzfreie Betäubung sicher:

• basisches Abpuffern des örtlichen Betäubungsmittels gegen Brennschmerz beim Einspritzen
• Vereisung des Zehs unmittelbar vor Setzen der Betäubungsspritze gegen Stichschmerz
• tangentiale Einspritzung statt direktes Anspritzen der Zehennerven gegen Gefühlsstörungen nach der Operation.

Das beim Oberst-Block oft empfohlene schräge Einspritzen bis zum Knochenkontakt ist nebenwirkungsträchtig und unnötig schmerzhaft.

Fast immer genügt die Entfernung von wenigen Millimetern des seitlichen Nagelrandes, allerdings notwendigerweise in ganzer Länge. Durch stumpfes Abtrennen und Lösen des Randes mit speziellen Instrumenten (Elevator) aus seiner Verankerung kann dies schonend durchgeführt werden. Da Nagelbett und Nagelwurzel sehr gut durchblutet sind, können grobe Verletzungen zu starken Blutungen führen. Die elektrokaustische Blutstillung wiederum führt oft zu weiteren Schäden und Vernarbungen. Ein schonendes chirurgisches Vorgehen vermeidet eine Verletzung des Nagelbettes, es verkürzt die Heilungsdauer und erzielt ein schöneres ästhetisches Ergebnis.

Bei der traditionellen Operation wird ein bogenförmiger Schnitt über den ganzen seitlichen Nagelwall bis zur Nagelwurzel geführt. Der Nagelwall wird V-förmig eröffnet und zur Seite geklappt, um das Nagelhorn bis in die Ecken der Nagelwachstumszone (Matrix) einzusehen. Damit soll sichergestellt werden, dass keine Nagelreste übersehen werden und die Verödung der Nagelwachstumszone vollständig möglich wird (Haneke 2012). Bei einer guten, stumpfen Präpariertechnik ist dies überflüssig, da die seitlichen Nagelhörner optisch vollständig kontrolliert werden und die Matrix ohne Schnitteröffnung erreicht werden kann.

Die Teilverödung der Nagelmatrix an der Nagelbasis ist ein unabdingbarer Teil der Operation und verhindert ein Nachwachsen des Nagelrandes. Sollten Reste der Nagelmatrix übersehen werden, ist ein Rezidiv oder die Bildung von sogenannten Nagelspornen (Spicules, harpoon-nail) vorprogrammiert (dornartige Nagelfortsätze, die seitlich aus dem Nagelbett wachsen).

Für die Zerstörung oder Verödung wurden zahlreiche Techniken entwickelt. Oft werden Nagelbett und -matrix mit Schere und Skalpell bis zum Knochen ausgeschnitten. Um zur Nagelmatrix zu gelangen, wird fast immer ein kurzer Schnitt an der Nagelbasis durchgeführt, der Nagelwall zurückgeschlagen und die Matrix damit eröffnet (Richert 2016). Sie wird dann entweder ausgeschnitten, ausgekratzt, elektrisch oder mittels Laser verödet. Nach Stillung der oft erheblichen Blutung wird die Wunde vernäht. Resultat ist fast immer ein verkleinerter, unschöner Restnagel und auffällige Narben am Nagelrand. Moderne Behandlungsmethoden sind schonender und „minimalinvasiv“.

Sehr bekannt ist die chemische Verödung mit Phenol, Trichloressigsäure, Natriumhydroxid o. Ä. Bei der sogenannte Phenol-Matrixablation wird die Chemikalie Phenol auf das freigelegte Nagelbett, die Matrix und die Ecke des entfernten Nagelhorns aufgetragen. Phenol zerstört die Matrixzellen chemisch, sodass kein Nagel nachwachsen kann. Ein Nachteil ist eine etwas höhere Infektionsrate (Muriel-Sanchez 2020). Phenol ist allerdings auch in Apotheken nur schwer erhältlich und medizinisch nur noch für diese Behandlung gebräuchlich und zugelassen.

Die neuesten Operationsverfahren nutzen Lasergeräte. Eine Freilegung der Nagelmatrix mit Schnitt wird auch hier manchmal propagiert, ist aber meist überflüssig. Der Operateur kann den Teil des Nagels, der sich in das Nagelbett gebohrt hat, mit Spezialinstrumenten herauslösen und vorsichtig bis zur Matrix entfernen. In die entstehende, blutungsfreie Nageltasche werden Impulse eines sogenannten „ablativen“ (abtragenden) Laserlichtes „geschossen“. Meist sind dies CO2- oder Erbiumlaser – die Laserimpulse tackern wie ein Maschinengewehr, ähnlich wie bei der Laser-Augenoperation. Damit erfolgt die notwendige Matrixverödung berührungsfrei und gewebeschonend. Eine Gewebenaht ist nicht notwendig. Im Gegensatz zum Ausschneiden der Matrix ist die Laserbehandlung nahezu unblutig und narbenfrei, was zu einem besseren ästhetischen Ergebnis und rascherer Abheilung beiträgt.

Die blutige Skalpell-Entfernung des wilden Fleisches wird noch häufig durchgeführt, ist aber oft überflüssig. Das wilde Fleisch bildet sich von selbst zurück, sobald seine Ursache – der eingespießte Nagel – vollständig entfernt wurde. Eine schonende Verödung mit Laser oder Chemochirurgie ist, falls erforderlich, die bessere Alternative zum Herausschneiden.

Nach dem chirurgischen Vorgehen wird ein Kompressionsverband angelegt und längeres Hochlagern des Fußes, Schonung und eine unter Umständen wochenlange Wundbehandlung in der Arztpraxis empfohlen. Da die Phenol- oder Laseroperation fast blutungsfrei verläuft, wird der Zeh danach nur mit einem kleinen Verband versorgt, der in jeden bequemen Schuh passt.

Wenn die örtliche Betäubung nach einigen Stunden nachlässt, sollten die quälenden Schmerzen der Nagelbettentzündung bereits abgeklungen sein. Viele Untersuchungen zeigen, dass die Sauberkeit der Wunde ein wichtiger Faktor für eine rasche, problemlose Heilungsphase ist. Daher wird täglich ein desinfizierendes Fußbad, Jodlösung auf das Wundbett und eine Antibiotikasalbe auf der Wunde empfohlen. Bettruhe ist unnötig, eine Krankmeldung ist bei Bürotätigkeit nur für 1 bis 2 Tage erforderlich.

Die Qualität eines Operationsverfahrens kann nach fünf Kriterien bewertet werden:

• Wie schmerzhaft ist das Verfahren für den Patienten?
• Wie häufig kommt es zu einem Rezidiv? Das heißt, wie oft muss noch einmal operiert werden?
• Wie lang ist die Abheilungszeit?
• Wie oft kommt es zu Nachinfektionen?
• Wie ist das ästhetische Ergebnis?

Bei sämtlichen dieser Kriterien bestehen Vorteile der neueren, minimalinvasiven Verfahren (Tada 2004, Habelt 2016). Warum werden die traditionellen Operationsmethoden dann überhaupt noch angewendet? Dafür gibt es mehrere Gründe.

Zum einen werden einige Weiterentwicklungen bei Betäubung und Durchführung in vielen chirurgischen Kliniken nicht gelehrt und sind in vielen chirurgischen Standardwerken nicht aufgeführt. Auch stehen die benötigten Lasergeräte selten in chirurgischen Ambulanzen. Eingewachsene Zehennägel sind für Chirurg*innen ein relativ kleiner Eingriff. Die Operation wird daher oft in der Ambulanz der Kliniken von jüngeren, unerfahrenen Ärzt*innen durchgeführt und ältere Chirurg*innen wenden ihre traditionellen Verfahren weiter an.
Aufgrund der geschilderten Vorteile werden sich die neuen Techniken trotzdem sicherlich mit der Zeit durchsetzen. Eine Operation des eingewachsenen Zehennagels mit neuer, schonender Narkose- und Operationstechnik kann unseren Patient*innen bedenkenlos empfohlen werden.

Autor

Dr. Harald Bresser
Facharzt für Dermatologie und Venerologie,
Facharzt Anästhesiologie
Peschelanger 11
81735 München
Tel 0 89/67 79 77
www.drbresser.de