Psoriasis und die Auswirkungen auf die Nägel

Die Psoriasis ist eine der häufig­sten chronisch-entzündlichen Erkrankungen der Haut. Die Anzahl der betroffenen Patienten in Deutschland wird mit zwei Prozent angegeben, das entspricht zirka 1,5 Millionen Menschen. Klinisch unterscheidet man bei der Psoriasis verschiedene Ausprägungsformen, wobei die Psoriasis vulgaris die häufigste Form ist. Hier finden sich die klassischen roten, verdickten Plaques mit silbriger, fest haftender Schuppung an typischen Stellen wie Ellenbogen, Knie, Nabel, Gehörgang und Kopfhaut (Abb. 1, 2). Es gibt daneben auch Sonderformen, zum Beispiel die Psoriasis inversa oder intertriginosa, bei der – entgegen der sonstigen Verteilung – hauptsächlich die Beugeseiten der Gelenke oder die großen Hautfalten (Achselhöhlen, Leisten) betroffen sind. Eine weitere Sonderform der Psoriasis ist die pustulöse Psoriasis, bei der es vor allem an Handflächen und Fußsohlen zu gelblichen Pusteln kommt, die weiße Blutkörperchen enthalten. Diese Pus­teln sind steril, das heißt sie enthalten keine Bakterien oder anderen Erreger und sind somit auch nicht ansteckend.

Wie die Hautherde auch, zeigen die Nagelveränderungen unterschiedliche Schweregrade. Sie reichen von leichten Störungen des Aussehens der Nagelplatte, über schmerzhafte Entzündungen bis hin zum Verlust der Nagelplatte (Abb. 3). Dementsprechend kann die Nagel-psoriasis auch zu einer erheblichen seelischen Belastung der Patienten führen. Da Fingernägel häufiger betroffen sind als Fußnägel, kann es durch die Veränderungen zu Beschwerden wie Druckempfindlichkeit oder Schmerzen der Finger kommen mit Beeinträchtigungen im Alltag und im Beruf. Daneben belasten aber vor allem auch die kosmetischen Veränderungen die Patienten und stellen ein nicht zu unterschätzendes Problem dar.

Die Nagelpsoriasis kann nur einzelne oder alle Finger- und Fußnägel betreffen und ebenso können die unterschiedlichen Erscheinungsformen alleine oder kombiniert auftreten. Die häufigsten und sehr typischen Veränderungen bei zirka 75 Prozent der Psoriatiker sind sogenannte Tüpfelnägel, bei denen einzelne bis zahlreiche kleine trichterförmige Dellen in der Nagelplatte zu sehen sind. Diese Veränderungen beruhen auf der gestörten Verhornung an der Oberfläche der Nagelplatte, so dass diese Areale auch weniger widerstandsfähig sind. Tüpfelnägel sind aber nicht spezifisch für die Psoriasis, sie können auch bei Ekzemen und in geringer Ausprägung auch an gesunden Nägeln vorkommen.

Unter dem Nagel liegende Hornmassen (subunguale Hyperkeratosen) füh­ren bei etwa 50 Prozent der Patienten zu einer Verdickung der Nägel und zum psoriatischen Krümelnagel. Durch den Befall der Matrix kommt es auch zur Störung des Nagelwachstums mit Bildung von bröckeligem Hornmaterial – anstelle der Nagelplatte – bis hin zur vollständigen Abhebung und Auflösung der Nagelplatte (Abb. 4).

Schließlich gibt es die Ölflecken bei zirka 30 Prozent der Patienten. Hier handelt es sich um gelblich-bräunliche fleckförmige Veränderungen, die meis-tens am Rand der Nagelplatte liegen, wo sich die Nagelplatte vom Nagelbett abhebt. Sie entstehen dadurch, dass Areale mit verstärkter Verhornung im Nagelbett liegen (Abb. 5).

Bei der selteneren Sonderform der pustulösen Psoriasis kann es durch Ausbildung von unter dem Nagel gelegenen Pusteln zu einem Abheben und vollständigen Verlust der Nagelplatte kommen (Abb. 3).

Die Psoriasis ist die Hauterkrankung, die am häufigsten – neben der Haut – auch die Nägel befällt. Nach der Onychomykose ist sie die zweithäufigste Nagelerkrankung.

Wie bereits erwähnt, ist die Diagnose einer Nagelpsoriasis dann einfach zu stellen, wenn die Patienten zusätzlich auch typische Hautherde haben, aber schwierig, wenn nur die Nägel betroffen sind. Die wichtigste Differenzialdiagnose ist der Nagelpilz (Onychomykose), der sehr ähnliche Veränderungen wie die Psoriasis an den Nägeln verursachen kann. Anders als bei der Psoriasis sind hier jedoch häufiger die Füße betroffen, wobei nicht selten mindestens ein Nagel ausgespart bleibt. Grübchen sind bei der Onychomykose selten, aber es kommt ebenfalls zu gelblichen Verfärbungen. Bei stärkerer Ausprägung können Krümelnägel entstehen, die sich klinisch praktisch nicht von Krümelnägeln bei Psoriasis unterscheiden (Abb. 6). Erschwert wird die Diagnosestellung durch die Tatsache, dass beide Erkrankungen zusammen auftreten können.

In der Literatur wird teilweise sogar beschrieben, dass die Onychomykose bei Nagelpsoriasis häufiger vorkommt, als bei der übrigen Bevölkerung. Dies ist sicherlich dadurch bedingt, dass die Pilze sich auf bereits gestörten Nägeln leichter ansiedeln können. Andere Differenzialdiagnosen wie Krallennägel oder Nagelveränderungen bei Ekzemen können klinisch meistens gut abgegrenzt werden.

Die Behandlung der Nagelpsoriasis ist leider schwierig und oft undankbar und erfordert viel Geduld. Grundsätzlich sollten die Patienten mechanische Provokationsfaktoren und Verletzungen an den Nägeln meiden und dementsprechend zum Beispiel keine zu aggressive Mani- und Pediküre durchführen. Zum Schutz der Fingernägel sollten zur Reinigung der Hände milde, pH-neutrale Produkte verwendet und auf ein zu häufiges Waschen verzichtet werden. Außerdem sollten bei der Hausarbeit Handschuhe getragen und die Nägel kurz gehalten werden, damit sie sich nicht durch die Belastung abheben. Zum Schutz der Nagelplatte kann farbloser oder – wenn gewünscht – auch farbiger Nagellack aufgetragen werden. Künstliche Nägel können das Aussehen verbessern und haben zusätzlich einen schützenden Effekt für die Nagelplatte.

Der podologischen Therapie kommt eine wichtige Rolle zu. Stark verdickte Nägel oder Querrillen können professionell gefeilt und gefräst werden. Besonders dicke, oder Krümelnägel, können dabei vorher auch mit höher- prozentigem Harnstoff aufgeweicht und gelöst werden. Die Patienten sollten außerdem darauf achten, bequeme Schuhe zu tragen, um Druck auf die Fußnägel zu verhindern. Nägel und Paronychium müssen regelmäßig mit einer rückfettenden Creme gepflegt werden. Liegt zusätzlich ein Nagelpilz vor, wird dieser behandelt.

Durch nächtliches Anziehen von Baumwollhandschuhen und -socken können Pflegecremes und wirkstoffhaltige Medikamente besser eindringen.

Zur spezifischen Therapie werden dieselben Medikamente wie zur Behandlung der Haut eingesetzt. Es ist wichtig, dass die Patienten darauf achten, die Medikamente am richtigen Ort aufzubringen. Da die Wirkstoffe nicht durch die Nagelplatte durchdringen können, müssen Cremes oder Lösungen am Nagelwall im Bereich des Nagelhäutchens aufgetragen sowie möglichst zusätzlich von vorne unter den Nagel gebracht werden.

Zur Anwendung kommen vor allem Vitamin-D3-Präparate (Calcipotriol, Tacalcitol), die die Ausreifung der Keratinozyten fördern und das beschleunigte Wachstum hemmen. Zu einem Rückgang der Entzündung führt auch das Einmassieren von Kortison, wobei auch hier die Therapie über mindestens vier bis sechs Monate erfolgen muss. Effektiver ist es, wenn die Kortisonlösung mit einer Spritze in die Nagelwurzel injiziert wird. Dies ist allerdings eine sehr schmerzhafte Therapiealternative.

Die äußerlich anzuwendenden Methoden sind leider oft nur mäßig erfolgreich, so dass man bei therapieresistenter schwerer Nagelpsoriasis systemische Medikamente einsetzen sollte, auch dann, wenn nur ein gering ausgeprägter Hautbefund vorliegt. Sowohl für die klassischen Medikamente wie Fumarsäureester, Ciclosporin A und Metho­trexat als auch für die modernen Biologica (z.B. TNF-alpha Antagonisten) sind gute Ergebnisse auch für die Nagelpsoriasis beschrieben.

Es ist mittlerweile bekannt, dass Psoriasispatienten ein deutlich erhöhtes Risiko für Fettstoffwechselstörungen, Adipositas, Diabetes und Bluthochdruck haben. Insbesondere jüngere Patienten mit schwerer Psoriasis haben deshalb ein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall, was mit einer – im Vergleich zur Gesamtbevölkerung – um drei bis vier Jahre verkürzten Lebenserwartung einhergeht. Deshalb sollte bei den Patienten nicht nur auf Haut und Nägel geschaut werden. Die Nagelpsoriasis selbst darf ebenfalls nicht einfach als Begleiterscheinung vernachlässigt werden, da sie durch Stigmatisierung, Probleme im Alltag oder Schmerzen ein ernstzunehmendes Problem darstellen kann. So wurden zur Objektivierung und Verlaufsbeobachtung der Nagelbeteiligung analog zur Schweregradmessung der Psoriasis eigene Scores (z.B. NAPSI) entwickelt, die die verschiedenen Nagelveränderungen und auch die Auswirkung auf die Lebensqualität berücksichtigen. «

Anschrift der Verfasserin:
Priv.-Doz. Dr. med. Esther Coors
Hautarzt-Zentrum Rödingsmarkt
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