Tugenden und Todsünden bei der DFS-Behandlung

Das Diabetische Fußsyndrom (DFS) ist bekanntlich multifaktoriell bedingt und  betrifft verschiedene Organsysteme, wenngleich unterschiedlichen Ausmaßes. Betroffen sind Nerven, Arterien, Venen, Lymphgefäße, Knochen, Gelenke, Haut, Nägel, Bindegewebe, Sehnen, Bänder und Faszien. Hohe Blutzuckerspiegel betreffen auch alle Blutbestandteile, führen zu erhöhter Viskosität, erschwerter Sauerstoffabgabe an die Gewebe, herabgesetzter Immunkompetenz und erhöhtem thromboembolischen Risiko.

Hier zeigt sich, dass Diabetes mellitus eine systemische Stoffwechselerkrankung auf dem Boden einer chronischen Hyperglykämie ist. Gerade dieses Krank­heitsbild fordert uns auf, den Menschen in seiner Ganzheit zu sehen und zu behandeln. Um erfolgreich zu sein, benötigen wir daher ein interdisziplinäres Betreuungskonzept (Abb. 1). Wie bei einer Uhr müssen die einzelnen Zahnräder (Behandelnde und Institutionen) ineinandergreifen, ohne sich gegenseitig zu blockieren.

Entsprechend dem vielgestaltigen Bild des DFS benötigen wir zudem strukturierte Behandlungsschwerpunkte, die je nach Krankheitsbild unterschiedliche Wertigkeiten haben können (Abb. 2). Folgend der Behandlungsstruktur in Abbildung 2 werde ich Todsünden nennen, welche uns in der täglichen Arbeit an der „Fußfront“ am häufigsten beschäftigen.

„Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gesetzt. “ In der Diagnostik sind die häufigsten Fehler:

• mangelhafte Erhebung der Anamnese,
• oberflächliche Untersuchungstechniken: zum Beispiel Nichtgebrauch einfacher Ins­trumente zum Nachweis einer Neuropathie (in vielen Kliniken für Gefäßchirurgie fehlt die dafür nötige Ausstattung wie Stimmgabel, Tiptherm), stattdessen nur Prüfen der Reflexe („grobneurologisch o.B.“),  oder zum Beispiel Nichtgebrauch eines Taschendopplers zum Screening auf periphere arterielle Verschluss-krankheit (paVK) bei fehlenden Fußpulsen oder Ödemen.Dies wiederum führt
• zu einem Nichterkennen der Begleit-Neuropathie bei paVK oder
• zu einem Nichterkennen der paVK bei begleitender Neuropathie (Abb. 3 und die dazu gehörige Kasuistik).

Bereits bei der Inspektion der Füße können pathologische Veränderungen wie trockene Haut, Schwielen, Rhagaden, Clavi oder Fußdeformitäten erkannt werden (eine Todsünde ist übrigens die Behandlung von Clavi mit salizylsäurehaltigen Pflastern oder Tinkturen!). Die Ursachen für diese Veränderungen müssen akribisch erforscht und beseitigt werden. Nicht alle Ärzte untersuchen jedoch die Füße ihrer Diabetespatienten.

Auch im Disease Management Programm (DMP) ist die Fußuntersuchung auf Neuro- oder Angiopathie offensichtlich nicht Pflicht. Das dazugehörige Feld „ nicht untersucht“ darf bereits bei der Ersteinschreibung angekreuzt werden. Und das, obwohl dieses Programm zur Verbesserung der Diabetesbetreuung vor allem für den hausärztlichen Bereich entwickelt wurde.

Die meisten Ulzera könnten vermieden werden, wenn ein DFS bereits im Risikostadium Wagner Null als solches wahrgenommen und die Prävention eingeleitet würde. Auch Fußdeformitäten können heutzutage erfolgreich korrigiert werden, bevor über chronische Fehlbelastungen Ulzera entstehen. Wir erleben auch immer wieder, dass Patienten mit plantaren und/oder apikalen Wunden keine druckentlastenden Interims-Versorgungen erhalten. Sie fordern diese auch nicht ein, weil bei ihnen der wesentlichste Indikator – der Verletzungsschmerz – ausgefallen ist. Die bes­te und teuerste Wundauflage taugt jedoch nichts, wenn die Wundregion nicht druckentlastet wird.

Ein weiteres Manko ist die ausbleibende ärztliche Kontrolle der Einlagen und Schuhe beim Vorliegen eines DFS. Diese gehört jedoch zwingend zur ersten Untersuchung. Ebenso muss neu verordnetes Schuhwerk ärztlich kontrolliert werden, damit notwendige Änderungen vorgenommen werden können, bevor ein Ulcus-Rezidiv auftritt.

Patienten mit Neuro- oder Angioneuropathie spüren eben nicht, dass Schuhe drücken. Wir müssen uns daher einfühlen in das, was diese Menschen nicht mehr fühlen können – hier ist Empathie gefragt. Mein Credo ist „Neuropathie-adaptiert denken, handeln und beraten.“ Im Übrigen gehört auch in einigen Podologischen Praxen die Schuh- und Einlagenkontrolle trotz der gesetzlichen Vorgaben im Heilmittelgesetz nicht un-
bedingt zum Repertoire…

Die ausbleibende beziehungsweise unzureichende Druckentlastung wurde bereits erwähnt. Nur so ist zu erklären, warum die 80-jährige Patientin mit Neuropathie-Angiopathie (Abb. 3 – 5) ein halbes Jahr erfolglos behandelt wurde. Abgesehen von nichtadäquater Wundbehandlung (Betaisodona-Salbe) erfolgte keinerlei Druckentlastung. Nach Anhebung der Zehe (Rolle aus Cellona-Randpolster), Wund-Debridement und Folienverband heilte die Lä-sion innerhalb von zwei Wochen ab.

Podologisch wurde später ein Zehenheber eingesetzt. Weitere Fehler sind

• die nichtphasengerechte Wundbehandlung, zum Beispiel Okklusivverbände in der Entzündungsphase;
• Zukitten der Wunden mit Pasten, Anwendung von Salben oder Pudern anstelle eines sachgerechten Debridements;
• Ausduschen der Wunden ohne Bakterienfilter beziehungsweise Fußbäder mit Leitungswasser (mit Kamille oder anderen Zusätzen);
• Anwendung zelltoxischer Agenzien  (Farbstoffe, Wasserstoffperoxid /H2O2, Rivanol, Merchurochrom u.a.).

Ein weiterer Fehler ist die unkritische feuchte Wundbehandlung bei ischämischer Gangrän und Nekrose bei paVK.  Wundgele sind sicherlich eine Bereicherung im Wundmanagement. Allerdings gibt es neuerdings Wundexperten, die generell den Ärzten die „moderne feuchte Wundbehandlung“ empfehlen (ein Anliegen der Industrie?), so auch bei ischämischen Nekrosen. Diese sollen durch Gele „abgeweicht“ werden.

Die begleitende Neuropathie bei diabe­ti­schen Patienten mit arterieller Ver­schlus­s­krankheit maskiert das wahre Ausmaß der Durchblutungsstörung. Die Füße sind meist warm, obgleich die Pulse nicht oder nur schwach tastbar sind (Weitstellung der Arteriolen, Ausbildung von AV-Shunts). Dies ist Folge der Schädigung des sympathischen Nervensystems (sogenannte Auto-Sympathektomie). Die Betroffenen verspüren minimale oder keine Ischämie-Schmerzen.

Hierzu ein Beispiel: Der in Abb. 6 – 8 erwähnten 75-jährigen Patientin wurde wegen einer schweren Wundheilungsstörung an der Fußsohle die Oberschenkel(!)-Amputation in einer Klinik vorgeschlagen. Ursache der Läsion war eine Verbrennung durch eine Wärmflasche.  Eine Angiografie war nicht durchgeführt worden. Auf Anraten des Hausarztes verließ die Patientin das Krankenhaus und suchte uns zur Einholung einer Zweitmeinung auf.

Nach Einweisung in eine spezialisierte Klinik dia­gnos­tizierte man angiografisch einen Verschluss der Arteria femoralis superficialis und ein Bypass wurde gelegt. Danach konnte man sich auf eine transmetatarsale Vorfuß-Amputation beschränken (einschneidend genug!). Die aufgesetzte Spalthaut heilte nach der verbesserten Durchblutung problemlos ein.

Dies ist ein Beispiel dafür, dass selbst ausgeprägte Durchblutungsstörungen bei gleichzeitig bestehender Neuropathie nicht erkannt werden. Es muss also daran gedacht und gezielt danach gesucht werden.

In den meisten Podologischen Praxen sind Patienten mit DFS sehr gut aufgehoben. Wir können von einer hervorragenden Kooperation mit vielen Podologen berichten. Sie sind – neben den Orthopädieschuhmachern – unsere wichtigsten Verbündeten. Doch in jedem Beruf gibt es schwarze Schafe. Wesentliche Todsünden in der Podologie sind:

• Ungenügende Beratung zur Pflege bei trockener Haut (Anhidrose);
• ausbleibende Einlagen-/Schuhkontrolle sowie Beratung bei Schwielen / Clavi und Fußdeformitäten;
• Schleifen von Rhagaden anstelle Egalisierung auf Hautniveau mit dem Skalpell;
• Schleifen von Hyperkeratosen anstelle differenzierter Abtragung (Schälen) mit dem Skalpell;
• unüberlegte Spangentechnik bei paVK beziehungsweise Polyneuropathie+ paVK.

Das Schleifen an hyperkeratotischen Narben anstelle vorsichtiger Skalpelltechnik ist ebenso verwerflich, da Pa­tienten mit Neuropathie die dabei entstehende Hitze nicht spüren können. Ein Beispiel: Bei einer Patientin mit Zustand nach tiefem Fersenulcus, sei­nerzeit entstanden aus einer „harmlosen Rhagade“, wurde der vernarbte Bereich großzügig beschliffen. Wir hatten Monate gebraucht, um die Wunde zur Abheilung zu bringen.

Schon kurz nach der podologischen Behandlung bemerkte die Patientin frisches Wundsekret und bekam später Schüttelfrost. Bei der Vorstellung fanden wir eine tiefe, infizierte Fersenwunde im Narbenbereich sowie ein Erysipel des Unterschenkels mit Abs­zedierung. Eine Krankenhauseinweisung war unabdingbar. Natürlich wurde die zuständige Podologin da­rüber informiert, damit ihr ein derartiger Fehler künftig nicht mehr unterläuft.

Fußbäder bei Diabetespa­tienten sind übrigens in der Podologischen Praxis nicht generell verboten, vorausgesetzt, es wird ein striktes Hygieneregime eingehalten. Grundsätzlich kontraindiziert sind allerdings Fußbäder bei Fußwunden aller Art.

Hier haben Ärzte, Schulungskräfte, Pflegende, Podologen und Orthopädie­schuhmacher eine besonders wichtige Aufgabe zu bewältigen. Obwohl dieser sehr hohe Beratungsaufwand eigentlich überhaupt nicht honoriert wird, sind wir aufgefordert, dafür genügend Zeit aufzubringen. Bereits die sorgfältige Erhebung der Anamnese, insbesondere Fragen zur Ulcus-Ursache (oder, wie ich es gern nenne: „die detektivische Ursachenerforschung“), ist Teil der Eduka­tion. Oft erfahren die Patienten erst bei einer ersten Konsultation in unserer Praxis, dass sie eine Neuropathie oder Neuro-Angiopathie haben.

Edukation muss differenziert, das heißt individuell und ursachenspezifisch erfolgen und sollte möglichst Angehörige, Partner, Pflegende mit einbeziehen. Es gilt, den Betroffenen klarzuma­chen, dass ihnen, schleichend über Jahre, die schützende (protektive) Sensibilität verloren ging. Wir müssen ihnen  Hilfe zur Selbsthilfe geben und sie ermutigen, sich mit den Gefahren des Alltags bei Neuropathie auseinanderzusetzen.

Dieser für sie so gefährlich gewordene Alltag umfasst so Banales wie Gartenarbeit, Arbeit in der Werkstatt, Renovieren (Stehen auf Leitersprossen!), Urlaub, Schwimmbad (Barfußlaufen!), Saunabesuch (Verbrennungsgefahr!), fuß­belas­tende Aktivitäten (Wandern, Radfahren), Probleme am Arbeitsplatz (Sicherheitsschuhe) und vieles mehr. Es gilt, den Betroffenen die Klippen und Stolpersteine eines Lebens mit Neuropathie aufzuzeigen, gemeinsam nach Lösungen zu suchen (Coaching) beziehungsweise ihre Eigeninitiative und  Selbstverantwortung zu fördern (Empowerment).

Patienten mit einem DFS sind bereits im Wagner Stadium Null ulkus- beziehungsweise amputationsgefährdet. Für diese Risikogruppe kann seit 2002 eine podologische Komplexbehandlung verordnet werden. Allerdings ist diese budgetiert, wird also gleichgesetzt mit Physio- oder Ergotherapie. Aus Angst vor Regressforderungen bei Budget­über­schreitung verweigern immer mehr Ärzte, inzwischen sogar Diabetologen(!), die Ausstellung dieser Verordnungen bei Risikopatienten. Hier muss eine Grundsatzentscheidung der verantwortlichen Gremien (Spitzenverbände der Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen) dringend Abhilfe schaffen.

Turnusmäßige diabetologische, angiologische/phlebologische und podologische Nachsorge wird in Zentren mit interdisziplinärem Konzept und durch viele Hausärzte inzwischen gut organisiert. Gerade bei Hochrisikopatienten, die bereits zehen-, strahl- oder fußteilamputiert wurden, haben Podologen ein großes Betätigungsfeld. So können durch podologisch gefertigte Zehenorthosen Deviationen der noch vorhandenen Zehen verhindert werden. Zehen-orthosen werden derzeit nur in Einzelfällen von den Kassen erstattet, zu allem Überfluss auch noch unterschiedlich in den einzelnen Bundesländern.

Zur Gruppe der Höchstrisikopatienten ­gehören jene mit Unter- oder Oberschenkelamputation. Gerade diese Pa-tienten werden nicht adäquat betreut. Es wird nicht beachtet, dass die Störungen, die zur Amputation geführt haben, auch das zweite Bein gefährden und zusätzlich belasten. Diese Patienten benötigen daher dringend orthopädische Maß- und Hausschuhe und eine lebenslange podologische Komplexbehandlung, um wenigstens dieses Bein zu erhalten.

Seit 2004 werden Fahrtkosten zur ambulanten Wundbehandlung nicht mehr erstattet, es sei denn, es liegen eine Schwerbehinderung mit dem Vermerk  „aG“ oder die Pflegestufe 2 vor. Die Krankenkassen empfehlen in diesen Fällen, beim Landesverwaltungsamt einen Antrag auf Schwerbehinderung mit dem Sondervermerk „aG“ zu beantragen.

Abgesehen von den extrem langen Bearbeitungszeiten müsste man wohl als „Torso” beim Amt erscheinen, um diesen Vermerk zu bekommen. Dieser Sachverhalt ist den Kassen hinlänglich bekannt! Es ist ein Skandal, wenn Höchst­risikopatienten, bei denen wir um den Erhalt eines Beines kämpfen, die Übernahme der Fahrtkosten verweigert wird. Dabei gibt es nach dem 5. SGB die Möglichkeit der Einzelfallentscheidung. Einige Kassen machen davon zum Glück Gebrauch – vorbildlich ist dabei die Bahn-BKK. Sehr häufig aber kämpfen Patienten und Ärzte vergebens. Hier müssen unbedingt gesetzliche Änderungen erfolgen – und zwar schnell!

In einigen Rehabilitationskliniken  wünschen wir uns eine größere Sensibilität und Kompetenz bei der Behandlung von Patienten mit Diabetes und Zustand nach Amputation. Diesen Pa­tienten wird trotz noch nicht abgeheiltem Unterschenkelstumpf ein Gehtraining zugemutet! Die Neuropathie endet nicht an den Füßen, sondern breitet sich häufig nach proximal aus. Demzufolge empfinden viele Patienten bei Belastung des Un­terschenkelstumpfes keinen Wundschmerz. Zum anderen wird das Schuhwerk für das noch erhaltene Bein nicht genügend beachtet (Schlappen, Birkenstock-Sandalen, zu enge Schuhe etc.).

So kommen die Patienten nicht selten mit offenen Amputationswunden einerseits und einer Läsion am (noch) vorhandenen Bein andererseits aus der Reha. Eine verbesserte Ausbildung der Physiotherapeuten, aber auch der Ärzte in Reha-Kliniken zu dieser brisanten Thematik, ist dringend erforderlich. Gerade Physiotherapeuten sind dafür sehr offen, aber es fehlt an Weiterbildungsangeboten.

Früher gab es für diabetische Fuß-Komplikationen nur einen einzigen Begriff: „die Gangrän“. In den meisten Fällen bedeutete das die Amputation. Die St. Vincent-Deklaration von 1989 forderte in ihren 5-Jahreszielen die Reduktion diabetesbedingter Amputationen um mindestens 50 Prozent. Dieses Ziel wurde in Diabetes-Fuß-Ambulanzen längst realisiert.

Unsere Erkenntnisse und Erfahrungen über das Diabetes Fußsyndrom haben in den letzten 25 Jahren immens zugenommen. Wir wissen um die große Bedeutung der Prävention und Metaphylaxe und können differenzial­therapeutisch agieren. Allerdings muss neues Wissen konsequent angewendet und auch in ­alle beteiligten Fachgruppen getragen werden. Die sogenannten „Leistungs­erbringer“ in bewährten Betreuungsstrukturen dürfen in ihrer Arbeit nicht durch bürokratische Hürden und unsinnige Bestimmungen blockiert werden. Gesetzgebende Gremien müssen sie schützen und stärken. Wer das nicht begreift, hat keine Vorstellung von der ungeheuren Brisanz des DFS.