Frequenz der Heilmittelabgabe auf Verordnungen

Laut Heilmittel-Richtlinie ist die Ärztin oder der Arzt verpflichtet, eine Therapiefrequenz (oder Frequenzspanne) auf der Verordnung anzugeben. Im Vertrag nach § 125 Abs. 1 SGB V sind weitere Regelungen dazu getroffen. In der Praxis kommt es jedoch immer wieder zu Abweichungen, die Gründe dafür sind vielfältig.

• Patient*in sagt wegen Krankheit oder Urlaub ab
• die*der behandelnde Podolog*in ist im Urlaub
• Therapeut*in ist krank
• Patient*in hält vereinbarten Termin nicht ein
• Terminplan ist voll und man findet keinen Termin, der in das Zeitfenster passt
• podologische Befundung ergibt eine therapeutisch notwendige Änderung der Behandlungsfrequenz

Daraus ergeben sich für die Podologie-Praxis drei Arten der Frequenzabweichung: (1) praxisorganisatorisch, (2) Krankheit, Urlaub, Absage durch Patient*in oder Therapeut*in sowie (3) therapeutisch begründet. Klar ist, dass bei (1) und (2) die Abweichung Ausnahmen sind, während die therapeutisch begründete, abweichender Frequenz die Regel ist.

Im Vertrag finden wir dazu folgenden Passus (§ 7 Nr. 6): „Auf einer Verordnung ist eine Unter- oder Überschreitung der Frequenz zwischen den Behandlungstagen bis zu einem Zeitraum von zwei Werktagen aus praxisorganisatorischen Gründen auch ohne Rücksprache mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt zulässig, damit das angestrebte Therapieziel weiterhin gesichert ist.“ So ist hier auch eine Unterschreitung von bis zu 2 Tagen möglich. Eine Dokumentation auf der Verordnung ist nicht notwendig.

Terminabsagen oder -versäumnisse kennt wohl jeder. Oftmals kann dann kein passender Ersatztermin angeboten werden. Aber auch längere Behandlungsabstände wegen Urlaub, Reha-, Kur- oder Krankenhausaufenthalt der Patientin oder des Patienten sind keine Seltenheit. Natürlich hat auch der*die Therapeut*in Urlaub oder ist einmal krank. Auch hier muss die Behandlungsfrequenz verlängert werden.

Für die korrekte Handhabe gilt es in diesen Fällen, Folgendes zu beachten:

• Eine Unterschreitung der angegebenen Frequenz ist nur bis zu 2 Tagen möglich. Eine Überschreitung stellt in diesen Fällen kein Problem dar. Zu beachten ist lediglich die 12-Wochen-Frist.
• Der*die Ärzt*in muss weder informiert werden, noch muss eine Rücksprache erfolgen.
• Eine Dokumentation auf der Verordnung ist nicht erforderlich.

Klar geregelt ist dies im Fragen-Antworten-Katalog unter Punkt 11 (Abb. 1).

Laut Heilmittelkatalog ist die Frequenzempfehlung bei den Diagnosegruppen DF, NF und QF 4 bis 6 Wochen und meist wird es auch so auf der Verordnung angegeben. In der Praxis ist dies in manchen Fällen abweichend sinnvoller (Grundsatz der Heilmittelrichtlinien: Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit Heilmitteln).
Hat Patient 1 etwa ein sehr langsames Nagelwachstum und die Hornhautbildung ist nicht sehr stark, ist es aus therapeutischer Sicht sinnvoll, dass er nur alle 6 bis
8 Wochen zur Behandlung kommt.

Dagegen hat Patient 2 eine extreme Hyperkeratose. Würde hier nur alle 4 Wochen eine podologische Therapie stattfinden, könnten sich Schmerzen einstellen. Ein weiteres Problem wäre auch, dass die Therapiezeit möglicherweise nicht ausreicht. Hier wäre eine Behandlung bei einer Frequenz von 3 bis 5 Wochen angebracht.

Patient 3 kommt in der Regel mit einem Intervall von 4 bis 6 Wochen gut zurecht. Allerdings sind ständig die Großzehen mit einer Problematik behaftet. In diesem Fall wäre aus therapeutischer Sicht die „Podologische Komplexbehandlung“ in einem Abstand von 6 Wochen ausreichend, die Nagelbearbeitung jedoch alle 3 Wochen durchzuführen. Die Behandlungen wären somit aus therapeutischer Sicht alle 3 bis 5 Wochen angezeigt. Abwechselnd, alle 3 Wochen wird eine podologische Behandlung groß und podologische Behandlung klein durchgeführt und abgerechnet.

Nach Rücksprache mit dem*der Verordnenden kann die Frequenz durch den*die Podolog*in therapeutisch angepasst werden. Hierzu gibt es auf der Rückseite der Verordnung ein eigenes Feld zum Ankreuzen (Abb. 2).

Da die Ärzt*innen oftmals nicht persönlich erreichbar sind, könnte die Vorgehensweise hierzu folgendermaßen aussehen: Anruf in der Praxis, die MFA bitten, die therapeutisch notwendige Frequenzänderung mit Ärzt*in abzuklären und per Rückruf zu bestätigen. Vermerken Sie dies am besten in der Patientenkartei. Persönlich arbeite ich hier gerne mit dem Fax. Dadurch hat man das Einverständnis schriftlich vorliegen (Abb. 2).

Haben Sie das Einverständnis für die Frequenzabweichung aus therapeutischem Grund, genügt ein Kreuz im Feld auf der Rückseite der Verordnung mit dem Namenskürzel und dem Datum der Rücksprache (Abb. 3). Beachten Sie: Nur bei therapeutisch begründeter Abweichung ist eine Dokumentation auf der Verordnung notwendig.

• Ausgangssituation: Vor einigen Monaten kam eine Absetzung seitens der Krankenkasse. Begründung war, dass die angegebene Frequenz nicht eingehalten wurde. Es hätte das Einverständnis des Arztes eingeholt werden müssen. Rechnungsberichtigung: 47 €. Bei 2 Patienten also 94 €. Eine erneute Einreichung wäre möglich – mit einer Bearbeitungsgebühr von jeweils 40 €.
• Vorgehen: Ich sah mir die Verordnung an: Frequenzangabe 4 bis 6 Wochen; auf der Rückseite die Behandlungsdaten: 25.10.2022, 30.11.2022 und 19.01.2023. Klarer Fall – Praxisurlaub über den Jahreswechsel, es ist also keine Dokumentation erforderlich. Daraufhin habe ich der Krankenkasse ein Schreiben aufgesetzt und die Tatsachen dargelegt. Freundlich habe ich um umgehende Überweisung von zweimal 47 € gebeten. Und da die Rechnung ursprünglich nicht vertragskonform innerhalb von 21 Tagen beglichen wurde, forderte ich zusätzlich die Pauschale in Höhe von 40 € pro Absetzung.
• Ergebnis: Es wurde bezahlt und ein Zahlungseingang in Höhe von 174 € verzeichnet. Eine Rückmeldung zum Widerspruch seitens der Krankenkasse ist nicht erfolgt.

Dieses Beispiel zeigt, nicht jede Absetzung ist gerechtfertigt. Es ist wichtig, die Grundlagen des Vertrages zu kennen. Nur dann können unrechtmäßige Rechnungs­kürzungen erkannt und gegen diese vorgegangen werden.