Die Crux mit der Dokumentation

Gleichzeitig ist die Medizinische Dokumentation aber auch Beweisunterlage für die Leistungsabrechnung. Sie muss daher nach SGB V (Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung) revisionsfest und im Haftungsfall gerichtsfest verfasst sein. Und da hapert es leider sehr häufig. So herrscht oft Unklarheit darüber was, wie und in welchen Umfang erfasst werden muss. Außerdem fehlt im Arbeitsalltag – seien wir ehrlich – oft die Zeit für die Dokumentation. Da wird die „lästige“ Pflicht auf später verschoben und prompt vergessen. Oder es gehen wichtige Details verloren, weil die Dokumentation erst am Tag danach erstellt wurde. Aber was heißt denn nun überhaupt „gerichtsfest“?

Wenn ich als Gutachterin für Sozial- und Gesundheitswesen im Bereich Podologie Gerichtsakten von Fällen zugeschickt bekomme, bei denen Behandelnde von einer Patientin oder einem Patienten verklagt wurden, fragt mich der Richter, ob die Behandlung „lege artis“ – also nach allen Regeln der Kunst – durchgeführt wurde. Dabei geht es in 80 Prozent der Fälle übrigens um langjährige Patienten mit Diabetes mellitus, die aufgrund eines diabetischen Fußes Gliedmaßen verloren haben. Beantworten kann ich diese Fragen aber natürlich nur, wenn mir auch eine nachvollziehbare Dokumentation vorliegt.

Dazu prüfe ich die Akte anhand folgender Aspekte:

• Ist es ein Podologe beziehungsweise eine Podologin?
• Liegt eine Anweisung vor?
• Liegt eine Patientenrechtserklärung vor?
• Liegen Chargennummern vor?
• Dokumentation

Geregelt wird die Dokumentation im Patientenrechtegesetz § 630f BGB. Es verpflichtet die behandelnde Person eine Patientenakte zum Zweck der Dokumentation zu führen. Das kann auf Papier oder elektronisch erfolgen. Die Dokumentation muss sämtliche wesentlichen Maßnahmen enthalten, insbesondere die Anamnese, aber auch Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Gleiches gilt für die Arztbriefe. Löschungen dürfen nicht vorgenommen werden. Die Patientenakte muss 10 Jahre aufbewahrt werden.

Das soll jetzt natürlich nicht heißen, dass jede Handlung im Einzelnen niedergeschrieben werden muss. Selbstverständlich kann man auch Kürzel verwenden. Diese müssen jedoch irgendwo in der Praxis erklärt sein und jeder muss nach diesem praxisinternen Standard arbeiten. Am besten eignet sich dafür der Ordner, in dem auch der Hygieneplan enthalten ist. Kommen neue Mitarbeitende oder Praktikanten und Praktikantinnen dazu, sollte ihnen der Standard vorgelegt werden. Danach sollten sie schriftlich bestätigen, dass er zur Kenntnis genommen und verstanden wurde.

Bei digitalen Karteikarten ist ein „Nachtrag“ erkennbar, bei analogen eher nicht. Sinnvoll ist es in diesem Fall, immer den gleichen Anfang und das gleiche Ende zu machen – beispielsweise Handdesinfektion, Behandlung, Charge. Selbst für einen Außenstehenden ist dann ersichtlich, dass einem Eintrag nichts zugefügt wurde.

Meine Erfahrung hat außerdem gezeigt, dass es sehr wichtig ist, zu notieren, welche Empfehlungen man gegeben hat. Das kann das Schuhwerk, die Strümpfe oder die Bitte den Arzt aufzusuchen sein. Auch wenn der Patient oder die Patientin dazu neigt, sich selbst die Nägel zu schneiden oder anderweitig zu manipulieren, sollte das erfasst werden.

Denkt daran: Was nicht dokumentiert wurde, ist nie geschehen.

In diesem Sinne,
Glückauf und bleibt gesund!
Beate Eickmann